ショックの治療におけるドパミンとノルエピネフリンの比較

ショックの現場に立ち会ったことが無い私としては、こんなものを読んだ時に、イロイロと想像を巡らしながら、、、、調べたりする。主に、ドラマのシーン。ドラマと言っても海外ドラマだけど、、、、

で、末梢においては、ドパミンはα受容体とβ受容体を直接刺激し、収縮能と心拍数を増大させる。ドパミンは低用量(1～3μg/kg/分)を投与した場合には主にドパミン受容体に作用して腎血管を拡張させ、その一方ではβ受容体に作用して心収縮能を軽度に刺激する。5～10μg/kg/分の用量では、β1受容体に対する効果が優勢となり、心収縮能と心拍数が増大する。これより高い用量では、α受容体に対する作用が主となり、血管を収縮させる。
ノルエピネフリンはほとんど純粋な血管収縮薬である。β受容体に作用する心収縮能の増強と、α受容体を介する末梢血管収縮作用である。臓器灌流が維持されるだけの血圧がある場合には、ノルエピネフリンの末梢血管収縮作用は左心負荷を増大させ心筋虚血を増悪させる可能性がある。血圧がそれ以下(平均血圧60～70mmHg未満)の場合、ノルエピネフリンは強力な昇圧薬として働き、臓器灌流を維持する。 0.1μg/kg/分より始めて必要により少しずつ増量する。

ようするに、細かい薬の作用を調べてみても、取りあえず、死の淵から生還させるってことでは、大差は無いようだ。これじゃ、ドラマの突っ込みは出来そうもない。

それと、ドブタミンは、、、血管収縮作用の無い、アレを使うと、どうなんだろう？？

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock

D. De Backer and others

背　景

 ドパミンとノルエピネフリンは、いずれもショックの治療における第一選択の昇圧薬として推奨されている。しかしどちらに優位性があるかについては議論が続いている。

方　法

 多施設共同無作為化試験において、ショック状態の患者を、血圧の回復と維持のための第一選択の昇圧薬として、ドパミンを投与する群とノルエピネフリンを投与する群のいずれかに割り付けた。ドパミン 20 μg/体重 kg/分、ノルエピネフリン 0.19 μg/kg/分でも血圧を維持できない場合は、ノルエピネフリン、エピネフリン、バソプレシンのいずれかを非盲検で追加投与できることとした。主要転帰は無作為化後 28 日の死亡率とし、副次的エンドポイントは臓器補助療法を要しなかった日数、有害事象の発生などとした。

結　果

 対象患者 1,679 例のうち、858 例をドパミン群に、821 例をノルエピネフリン群に割り付けた。ベースラインの患者背景は両群で類似していた。28 日後の死亡率には両群間で有意差は認められなかった（ドパミン群 52.5%、ノルエピネフリン群 48.5%；ドパミンのオッズ比 1.17；95%信頼区間 0.97～1.42；P＝0.10）。しかし不整脈の発生数は、ドパミン群のほうがノルエピネフリン群より多かった（207 件 [24.1%] 対 102 件 [12.4%]、P＜0.001）。サブグループ解析では、ドパミン投与はノルエピネフリン投与と比較して、心原性ショック 280 例における 28 日後の死亡率の上昇との関連が認められたが、そのような関連は敗血症性ショック 1,044 例、循環血液量減少性ショック 263 例では認められなかった（Kaplan-Meier 法による P 値は心原性ショックについて 0.03、敗血症性ショックについて 0.19、循環血液量減少性ショックについて 0.84）。

結　論

 ショックに対し、第一選択の昇圧薬としてドパミンを投与した患者とノルエピネフリンを投与した患者とで、死亡率に有意差はみられなかったが、ドパミン投与には有害事象の増加との関連が認められた。（ClinicalTrials.gov 番号：NCT00314704）

（N Engl J Med 2010; 362 : 779 - 89.）
(C)2010 Massachusetts Medical Society.